※密件

請傳 雲林 縣（市）家庭暴力暨（及）性侵害防治中心

電話：5348585、5332190

傳真：5333095(自動)

5348530(非自動)

電子信箱:ylhg123@mail.yunlin.gov.tw

家庭暴力與兒童少年保護事件通報表（非性侵害事件） 　　　　　　　 自99.01.01起適用

案件類型：□婚姻／離婚／同居關係暴力　□兒少保護　□老人虐待　□其他　

通報人

通報單位

□醫院 □診所 □衛生 □警政 □社政 □教育 □司法 □113 □防治中心 □ 移民業務機關 □其他　　　

通報人員

□醫事人員 □警察人員 □社工人員 □教育人員 □保育人員 □司法人員 □ 移民業務人員 □其他　　　

單位名稱

受理單位是否需回覆通報單位：　□是　□否

姓名

職稱

電話

受理時間

　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分

通報時間　　

　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分

受保護／

被

害人

姓名

性別

□男□女

出生日期

　年　月　日

身分證統一編號（或護照號碼）

國籍別

□本國籍非原住民　□無國籍　□資料不明

□本國籍原住民（□布農 □排灣 □賽夏 □阿美 □魯凱 □泰雅 □卑南 □達悟（雅美） □鄒 □邵
□噶瑪蘭 □太魯閣 □撒奇萊雅 □賽德克 □其他　　　　　　　　　　）

□大陸籍　□港澳籍　□外國籍（□泰國□印尼□菲律賓□越南□柬埔寨□蒙古□其他　　　　　　　　　　）

教育程度：□學齡前 □國小 □國中 □高中（職）□專科 □大學 □研究所以上 □不識字 □自修 □不詳

□疑似身心障礙者（□肢障□視障□聽障□聲（語）障□智障□精神病患□多重障礙□其他　　　　　）□非身心障礙者

職業：□學生□服務業□專門職業□農林漁牧□工礦業□商業□公教軍警□家庭管理□退休□無工作□其他　　　　　　　

□不詳

戶籍地址：　　　縣（市）　　　鄉（鎮、市、區）　　　村（里）　鄰　　　路　　段　　巷　　弄　　號之　　樓

聯絡地址：　　　縣（市）　　　鄉（鎮、市、區）　　　村（里）　鄰　　　路　　段　　巷　　弄　　號之　　樓

電話：【宅】　　　　　　　　　　【公】　　　　　　　　　　【手機】

方便聯絡時間： 方便聯繫方式：

安全聯絡人：　　　　　　　　　　電話：　　　　　　　　　　與受保護（被害）人關係：

相對人

姓名

性別

□男□女

出生日期

　年　月　日

身分證統一編號（或護照號碼）

國籍別

□本國籍非原住民　□無國籍　□資料不明

□本國籍原住民（□布農 □排灣 □賽夏 □阿美 □魯凱 □泰雅 □卑南 □達悟（雅美） □鄒 □邵
□噶瑪蘭 □太魯閣 □撒奇萊雅 □賽德克 □其他　　　　　　　　　　）

□大陸籍　□港澳籍　□外國籍（□泰國□印尼□菲律賓□越南□柬埔寨□蒙古□其他　　　　　　　　　　）

戶籍地址：

聯絡地址：

電話：【宅】　　　　　　　　　　【公】　　　　　　　　　　【手機】

其他可聯絡之親友：　　　　　　　　　　　電話：

具體事實

1. 發生時間：　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時

2. 發生地點：　　　縣（市）　　　鄉（鎮、市、區）　　　村（里）　鄰　　　路　　段　　巷　　弄　　號之　　樓

3. 案情陳述（如案發經過、已提供之協助、受暴情形等）：

4. 案件危機評估：有下列情形之一者，除傳真本通報表外，建議立即聯繫當地防治中心社工員評估處理

□被害人有受暴事實，經確認無其他安全支持網絡可協助，需緊急安置或擬定其他安全計畫

□被害人有兒童及少年福利法第34條規定通報之情形

□被害人堅持立即聯絡防治中心主責社工員，且個案之緊急情況於當下無法處理

□被害人被安置，相對人或家屬以孩子生命安全威脅通報人員

□其他法律另有規定或經評估需要協助之案件

家庭暴力事件（婚姻／離婚／同居／老人／其他）

兒童及少年保護案件

1. 兩造關係：□婚姻中（□共同生活□分居）□離婚□現有或□曾有下列關係：□同居關係□家長家屬□家屬間□直系血親□直系姻親□四親等內旁系血親□四親等內旁系姻親（關係描述：　　　　　）□其他：（　　　　　　）

2. 被害人後續是否需要協助：□否 □是（需要協助事項：
   □驗傷診療□聲請保護令□協助報案□緊急安置／庇護
   □經濟扶助□法律扶助□心理治療與輔導□就業協助
   □就學服務□目睹兒少服務□戶政問題協助□其他

3. 是否願意被加害人協尋？□願意　□不願意

1. 相對人身分：□父□母□養父□養母□照顧者
   □機構人員□母之同居人或繼父□父之同居人或繼母
   □親戚　　　　　　　□其他　　　　　　　

2. 就學狀況：□未入學 □學前教育 □就學中 □輟學
   □休學 □未再升學　就讀學校：　　　　　　　　　

3. 通報依據：兒童及少年福利法【詳閱填表說明，請勾選】

□（一）第26條第1項第2款。

□（二）第28條第1項。

□（三）第30條：第　　　　款。

□（四）第36條第1項：第　　　　款。

□（五）遭受其他傷害之情形：　　　　　　　　　　

非兒少保護事件之受案評估摘要（以下由受理通報單位人員勾選填報）

一、第一次聯繫日期：中華民國 年 月 日 時 分

二、評估日期：中華民國 年 月 日 時 分

三、連繫方式：□面談　□電話　□家訪　□書函　□網路　□其他 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

四、連繫對象：□被害人本人□家屬或安全聯絡人□政府機關□民間團體□其他 　　　　　　　　　　　　　　　　

五、本案是否為本直轄市、縣（市）管轄？　□是　□否，擬轉 　　　　　　　　 處理。

六、案情評估：被害人有下列情事（可複選）：

□被害人生命有立即性危險　　□被害人因家暴需要住院治療 □被害人人身自由受控制以致求助困難　

□被害人生命有危險之虞，包括（□被害人相信相對人將來可能會殺害他□相對人曾勒/掐被害人□相對人持武器或工具

威脅被害人或其他家庭成員□相對人的暴力傾向有變嚴重的趨勢）

□相對人疑有精神疾病或是有藥酒癮，且未就醫或未持續就醫 □被害人有求助動機或需社工關懷支持

□被害人有自殺意圖或行為　□被害人身體有明顯傷害 □被害人情緒憂鬱或焦躁不安 □被害人資源系統薄弱或是

無法取得資源 □被害人遭相對人於公開場合毆打或羞辱 □被害人曾有通報紀錄或有再度受暴之虞

□相對人疑有自殺傾向□暴力發生頻率達每月1次以上　□有目睹家庭暴力之兒童少年　□其他

七、開案評估：

□是　□否（請敘明原因） 　　　　　　　　　　　　　

八、評估人姓名 ；職稱 ；機構主管人員核章